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并非所有都是肺炎
撰文 | 思颖
普通感冒还是肺炎？
八月的一个下午，发热诊室的门被推开，一个年轻人快步走了进来。他个头不小，气色却不佳，满脸倦容，咳嗽不断，手里还攥着一张写着“38.7℃”的体温单。
“医生，我是不是感冒了？这几天老发热，还咳嗽。”
在门诊，这样的患者再常见不过。发热、咳嗽、乏力，几乎每天都能遇到。胸部CT提示左肺炎症（见图1），血常规和炎症指标也支持“感染”。年轻人、急性起病、影像学表现为炎症：典型的社区获得性肺炎。
医生心里暗想：这类患者，用上抗生素，三五天就该明显好转。于是，常规抗感染方案很快就启动了。然而，故事的发展远比想象中复杂。
图1
扑朔迷离：治疗为何无效？
患者接受了静脉注射左氧氟沙星和止咳化痰治疗。可几天过去了，他的病情不仅没缓解创惠优配，反而愈加奇怪：
1、体温居高不下，最高达39℃；
2、咳嗽频繁，影响睡眠；
3、动脉血气显示血氧分压降低，仅92%；
4、血液化验发现低钠血症；
5、更让人头疼的是，常见病原体检测几乎全是阴性：新冠核酸、甲乙型、支原体抗体、其他呼吸道常见病毒均为阴性。痰培养也未见明确致病菌。
一个典型的“肺炎”，用了抗生素却毫无起色。医生们开始疑惑：难道用药不对？还是病因另有玄机？
抽丝剥茧：真凶渐渐浮现
患者病情迟迟未见好转，而此时复查的血液检查却提供了新的线索：患者的单核细胞比例持续升高，炎症指标CRP上升到27mg/L，白介素-6也轻度增高。
这些指标并不像细菌性肺炎那么典型，反而让人心生疑惑。于是，团队决定进一步追查。关键转折来自一次特殊检测——结核感染T细胞检测。结果令人意外：306 pg/mL，远远高于正常值。
“难道是结核？”医生心头一紧创惠优配。
为了验证，随即给患者安排了痰涂片抗酸染色。显微镜下，几条红色的细长抗酸杆菌清晰可见。最终，GeneXpert检测进一步锁定：结核分枝杆菌DNA阳性。
真凶终于浮出水面。患者得的不是肺炎，而是结核。
结核的伪装术：它为什么能骗过医生？
很多人以为结核是慢性病，常表现为长期咳嗽、咯血消瘦和胸片有空洞。但现实中，结核往往会换一副面孔出现。
这一次，它就披上了“急性肺炎”的外衣。在影像学上：只是片状炎症阴影，缺少典型的空洞。在实验室检查中：白细胞不高，CRP也只是轻度至中度升高。在临床表现中：咳嗽、发热、乏力，与普通肺炎几乎无异。医学上称之为结核的“非典型表现”。
除此之外，有研究显示，在结核高负担地区，结核误诊为肺炎的比例并不低，尤其是年轻患者，更容易让人掉以轻心[1]。世界卫生组织也强调：在“抗生素治疗无效的肺炎”患者中，应考虑结核[2]。
破局：抗结核治疗奏效
确诊后，医生们立即调整治疗：采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇的联合方案；加用链霉素进行强化；同时护肝，减少药物副作用。几天后，患者的体温逐渐下降，咳嗽明显缓解，血氧恢复正常。病房里，紧绷的气氛终于缓和下来。
不是所有肺炎都是肺炎，治疗无效时我们要警惕。根据世界卫生组织的数据，2023年全球结核病新发病例数超过1000万例，依旧是威胁人类健康的重要疾病。在我国这样的高负担地区，对“假肺炎”的警惕尤为重要。除此之外，结核在青壮年人群中也高发，起病急时更容易被误认为肺炎，因此更需要提高警惕[3]。
而且影像学表现也未必可靠，肺部炎症影像可能是结核的伪装。对医生来说，保持警惕与耐心，往往比抗生素更重要；对患者而言，及时就诊与复查，是避免延误的关键。
参考文献：
[1]Waitt CJ, Squire SB. A systematic review of risk factors for death in adults during and after tuberculosis treatment. Int J Tuberc Lung Dis. 2011;15(7):871-885.
[2]WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection. Geneva: World Health Organization 2024.
[3]Zumla A, George A, Sharma V, et al. WHO's 2013 global report on tuberculosis: successes, threats, and opportunities. Lancet. 2013;382(9907):1765-1767.
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本文来源：医学界感染频道
责任编辑：叶子
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